Un errore umano verificatosi lo scorso 23 luglio ha causato lo scambio di provette e l’impianto dell’embrione sbagliato a una paziente presso il Centro di procreazione medicalmente assistita (Pma) dell’ospedale San Raffaele di Milano. La vicenda, resa nota oggi, ha spinto il ministero della Salute e la Regione Lombardia (tramite la Ats) a sospendere temporaneamente, per 15 giorni, le attività del laboratorio di Embriologia della struttura.
La dinamica dell’incidente L’inversione è stata causata da «un’errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo»: in sostanza, all’interno della lista giornaliera, alla donna è stato trasferito l’embrione destinato a un’altra coppia. L’errore è stato scoperto dal biologo testimone soltanto pochissimi minuti dopo il completamento della procedura.
In seguito all’immediata comunicazione dell’accaduto, la donna e il compagno hanno acconsentito a sottoporsi a un’aspirazione endometriale (un lavaggio della cavità uterina) per ridurre al minimo il rischio che il processo di impianto proseguisse. L’altra coppia coinvolta non è stata avvisata nell’immediato per evitarle un forte stress emotivo, in quanto alla donna è stato eseguito il transfer del proprio embrione corretto il giorno successivo.
La nota del San Raffaele e i controlli L’ospedale San Raffaele ha espresso «profondo rammarico per quanto accaduto», confermando l’avvio tempestivo delle verifiche interne e il coinvolgimento dell’Ats e del Centro Nazionale Trapianti (Cnt), che già due settimane fa hanno avviato ispezioni e valutazioni.
Dalla struttura fanno sapere che sono già state adottate le opportune misure correttive per prevenire il ripetersi di simili episodi e si sta garantendo la massima assistenza e trasparenza alle coppie coinvolte, nel rispetto della privacy. L’ospedale ha inoltre sottolineato come eventi del genere abbiano un’incidenza rarissima, stimata dalla letteratura scientifica in circa 1 caso ogni 10.000–12.000 cicli.
Il dibattito degli esperti e la sicurezza La vicenda ha aperto una discussione nel mondo della medicina riproduttiva. Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione (S.I.d.R.), ha ribadito come tali scambi siano «rarissimi ma evitabili», sostenendo la necessità di rendere obbligatori in tutti i centri Pma i sistemi informatici di tracciamento elettronico (come il sistema Witness).
Sulla stessa linea Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, l’Associazione di Centri di Medicina della Riproduzione, che ha rilevato come la letteratura indichi il rischio in 1 caso ogni 15.000 e ha auspicato un aggiornamento della normativa nazionale. Allegra ha ricordato che ogni anno in Italia si eseguono circa 100.000 cicli di Pma e che la tecnologia attuale permette di segnalare e bloccare in automatico qualsiasi svista umana.